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浙江三门慢病管理精耕细作

2019-06-14 18:28:02 作者: 0人读过 | 我要投稿

□本报记者李水根□

  慢性病管理是卫生管理的重头戏之一,事关已病的良好控制和未病的有效预防。但是,这项工作尚存漏洞或盲点。浙江省三门县通过实施精细化策略,既堵了漏洞,又消除了盲点。

  ■不漏一个人,也不随意戴“帽子”

  “家底不清,难展‘拳脚’。”三门县卫生局局长林海灶告诉记者,做好慢性病管理首先要把慢性病的基本情况摸清。自2011年3月28日开始,三门县掀起了“改变不良生活方式,强化慢性病管理”的科普宣传高潮。

  “5月初启动地毯式筛查高血压、糖尿病和重症精神病病人行动,半个月完成了对乡域内29个行政村3.1万人口的入户调查。”里浦镇卫生院院长孙道金告诉记者,“筛查前先将全镇划定为3个片9个责任区,每个责任医师团队负责2000人~3000人区域,将入户筛查与查后管理同步进行,避免以往查与管分离,既‘查不到底’又‘管不到边’的问题。”

  “位于山区的横渡乡是个‘空心’乡,这里有2/3的人口外出。”县疾控中心主任徐继明说,“‘三病’筛查小分队硬是从留守人员处收集信息,逐一与外出人员接上头,摸清底细。”

  颜高峰是负责里浦镇西浦村筛查的责任医师团队长,他说,过去对“三病”信息收集已采取了多项措施,如建立健康档案、农民体检和35岁以上门诊测血压等,但遗漏的病人很多。这次的筛查真是“村不漏户、户不漏人”。有时他会接连七八次利用中午、晚上农民回家吃饭时间去“追”一个人的信息。“不漏一个人,也不能随意戴‘帽子’。”颜高峰说,“对于首次测血压高的人和有遗传可能的对象都是分测3次以上才下结论。”

  “高血压的发现率由原来的6%提高到8.23%,糖尿病的发现率由1%提高到1.59%,重症精神病病人的发现人数由37人增至44人。”这是里浦镇筛查后的“家底”。徐继明分析说:“单从高血压的发现率提高2.23个百分点而言,就表明一个乡镇又有300多位高血压病人被发现。”

  林海灶介绍,这次筛查有214名责任医生、430名协管医生和516名村联络员共同参与,筛查了408416人,筛查率为91.15%。高血压、糖尿病和重症精神病发现率分别为8.81%、1.90%、0.201%,与旧“家底”相比分别高出2.9、0.4和0.08个百分点。

  ■应管尽管,患者都有“五个一”

  “家底摸清后,就得应管尽管。”林海灶说:“该管不管或管而不当是慢性病管理的技术性瓶颈。”三门县在摸“家底”前已建立了市、县、乡三级医疗机构组成的诊疗团队负责复诊核查,并实行分级评估。

  分级评估严格依标准实施,这与实施有效管理密切相关。高枧乡卫生院院长林保华说:“全乡确认的高血压病人1875人,其中有39人外出实行通讯联络监管,其余在乡的病人经分级后为1级906人,2级705人,3级225人,发现率比以前提高2.93个百分点。”孙道金说:“每发现一例慢性病病人,一般在二、三天内就给予分级评估。如县、乡两级确定有困难,则请市级专家会商。里浦镇发现的2564例高血压患者中,有120多例是经市里专家确认的。”

  高枧乡的郑士倍老人今年63岁,以前按高血压1级管理,这次筛查后的评估分级定为2级。老人的责任医师、2004年从台州卫校毕业的陈官总告诉记者,以前的分级不够客观准确。这次筛查后对每一位患者实行“五个一”制度,即配备一名责任医生,建立一张健康管理卡,赠送一套健康教育资料,出具一份健康教育处方,发放一份免费药物配药卡。在这基础上确定个体化干预方案。

  “药品免费配送是新实行的干预举措,目的是让慢性病患者能有效服药。”徐继明告诉记者,“对重症精神病病人全部实行免费配药。对高血压、糖尿病患者则依据评估分级、适应程度和个人意愿逐个商定免费药物配送方案。”

  ■精细化管理,质控设4道“防火墙”

  今年3月,三门县亭旁镇南溪村一位78岁的老太太向正在村里调研的台州市卫生局局长周春梅说:“卫生院有医生来村量血压,我每天早饭后吃一颗降压药(卡托普利)。但是,从傍晚到第二天早上都有头晕的感觉。”在石门坑村、韩家村等村居民也有类似反映。

  细心的周春梅发现,社区卫生服务人员一般上午到村里随访,而高血压病人早上刚服过药,所以血压测量时往往在正常范围,但随着药物在体内作用的衰减,到晚上血压又升高了,容易出现头晕等症状。由此,周春梅在三门县搞起了“三病”精细化管理试点。

  林海灶说,精细化管理最关键之处是为质量控制设置了4道“防火墙”,即乡域督查、村落协查、专家复查、县域稽查的4查联动,“精细化管理后增加的建健康管理卡,出健康教育处方,发免费药物配送卡,以及干预效果动态评估等都是在严密的质控环节中运行的。”

  65岁的程春香是位高血压老病人,其76岁的老伴林海郎是这次筛查中新发现的高血压病人。乡卫生院“慢病办”每月一次督查责任医师访问和干预落实情况,由村干部担任的村联络员定期与老人核对协查干预情况,市、县专家复查用药和效果,由县卫生局稽查组以抽查方式实行县域稽查。在精细管理之下,这对老人的血压自今年5月以来一直稳定在130/80毫米汞柱。

  林海灶说,精细化管理运行半年来,全县已发现的37812名高血压病人、8154名糖尿病人和901名重症精神病病人全部实行“五个一”规范化精细管理。“三病”的规范化管理率分别达到85.6%、87.2%、93.23%,比省定标准分别高出25.6%、27.2%、33.23%。患者满意度达90%以上。

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